Form Pendaftaran Supplier

Nama Lengkap *

Nomor KTP *

Tanggal Lahir (opsional)

No. WhatsApp Aktif *

Email (opsional)

Pekerjaan (opsional)

Alamat Lengkap *

Desa / Kelurahan (opsional)

Kecamatan (opsional)

Kabupaten / Kota *

Provinsi *

Kode Pos (opsional)

Share Lokasi Google Maps (opsional)

Jenis Supplier *

Nama Kebun / Nama Usaha (opsional)

Sudah berapa lama berkebun / menjadi supplier? (opsional)

Luas Kebun (Ha) (opsional)

Jumlah Pohon Durian (opsional)

Jumlah Pohon Produktif (opsional)

Estimasi Produksi per Musim (opsional)

Estimasi panen per minggu (opsional, isi salah satu)

Kg atau Butir

Apakah buah dipetik atau jatuh? (opsional)

Dipetik Jatuh Keduanya

Ukuran rata-rata (opsional, boleh pilih lebih dari satu)

1–2 kg 2–3 kg 3–4 kg >4 kg

Kondisi buah (opsional, boleh pilih lebih dari satu)

Premium Grade A Grade B Campur

Lokasi pengiriman (opsional)

Apakah bisa kirim ke BSD Tangerang? (opsional)

Ya Tidak

Metode pengiriman (opsional, boleh pilih lebih dari satu)

Estimasi waktu kirim (opsional)

Harga yang ditawarkan (opsional, isi salah satu)

Rp/kg atau Rp/butir

Minimal pembelian (opsional)

Cara pembayaran (opsional, boleh pilih lebih dari satu)

Cash Transfer Termin

Nama Bank (opsional)

Nomor Rekening (opsional)

Nama Pemilik Rekening (opsional)

Upload Foto Kebun (opsional)

Upload Foto Buah (opsional)

Upload Foto Panen (opsional)

Upload Foto Gudang (jika ada)

Upload Video (opsional)

Maks. ±5MB per file. Kalau file besar/gagal upload, kirim langsung via WA setelah form terkirim.

Tuliskan informasi tambahan mengenai kebun, kualitas buah, sertifikasi, atau hal lain yang ingin disampaikan. (opsional)

Saya menyatakan seluruh data yang saya isi adalah benar.

Saya bersedia dihubungi oleh tim Cicip Durian.

Saya memahami bahwa pengisian formulir tidak menjamin kerja sama.

Data kamu dipakai hanya untuk proses evaluasi kerja sama supplier Cicip Durian. Kirim via WA ke 081212345939 kalau ada kendala mengisi form ini.